Почки пропедевтика внутренних болезней
Пропедевтика внутренних болезней пиелонефрит – Болезни почек-пиелонефрит
Студентов по пропедевтике внутренних болезней.
Тема: «Клиническая симптоматология острого и хронического пиелонефрита. Клиническая симптоматология хронической почечной недостаточности».
I. Вопросы для проверки исходного (базового) уровня знаний
1. Определение острого и хронического пиелонефрита.
2. Причины развития пиелонефрита, хронической почечной недостаточности.
3. Клинические проявления вышеперечисленных заболеваний.
4. Интерпретировать данные, полученные при физикальном исследовании.
5. Интерпретировать данные, полученные при лабораторном и инструментальном обследовании больных.
II. Целевые задачи:
Задания для самостоятельной работы:
I. Ответьте на вопросы:
1. При каком заболевании в моче могут определяться клетки Штенгеймера-Мальбина?
2. Какие показатели крови имеют значение при ХПН?
3. Какой мочевой синдром характерен для пиелонефрита?
4. Допишите недостающие сведения:
При ХПН анемия является результатом_________________________
5. Допишите недостающие сведения:
Самым достоверным признаком ХПН является:__________________
1. Для больных острым пиелонефритом основными жалобами являются все, кроме:
3. повышение температуры;
4. боли в поясничной области?
2. При каком заболевании встречается пиурия?
1. острый гломерулонефрит;
4. хронический гломерулонефрит.
3. Как изменяется выделительная способность почек в терминальной стадии ХПН?
1. не изменяется;
4. Для какого заболевания не характерна гематурия?
5. Бактериологическое исследование мочи необходимо при следующих заболеваниях:
2. острый гломерулонефрит;
3. хронический гломерулонефрит?
6. Кожный зуд при заболеваниях почек обусловлен избыточным содержанием в крови:
7. Бактериологическое исследование мочи показано при следующих заболеваниях?
1. острый гломерулонефрит;
3. хронический гломерулонефрит;
8. Изменения чашечно-лоханочной системы почек характерны для:
1. хронического пиелонефрита;
2. хронического гломерулонефрита;
4. амилоидоза почек.
9. Ведущее место в этиологии пиелонефрита отводят?
1. кишечной палочке, протею;
10. Какой симптом не характерен для хронической почечной недостаточности?
1. сухость во рту;
2. тошнота, рвота;
11. Изменение биохимических показателей при ХПН?
12. Значение уровня определения креатинина в моче заключается в том, что:
1. дает представление о фильтрации в почке;
2. служит показателем интенсивности обмена аммиака;
3. определяет скорость обновления белков мышц;
4. определяет качество работы печени.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Использованные источники: vikidalka.ru
Исследование почек
При осмотре следует обратить внимание на наличие отечности лица, век, на бледность кожных покровов (см. «Общий осмотр»). Осмотр области почек позволяет выявить припухлость при паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки) с больной стороны.
Почки доступны пальпации лишь в том случае, если они увеличены или опущены.
Обычно при обследовании почек применяется бимануальная пальпация Ее производят в горизонтальном и вертикальном положениях больного (можно и в положении на боку).
В первом случае больной лежит на спине с вытянутыми ногами. Голова его располагается на низком изголовье, брюшной пресс расслаблен, руки свободно уложены на груди.
Рис. 66. Пальпация правой (а) и левой (б) почки в горизонтальном и вертикальном (соответственно в и г) положениях больного.
Рис. 67. Степени опущения почки (по А. А. Шелагурову, 1975).При пальпации правой почки (рис. 66, а) исследующий садится справа от больного, левую руку ладонной поверхностью подкладывает под его правую половину поясницы перпендикулярно к позвоночнику, несколько ниже XII ребра.
При пальпации левой почки (рис. 66, б) исследующий продвигает левую руку под туловище больного за позвоночник, чтобы ее ладонная поверхность оказалась под левой половиной поясницы, ниже последнего ребра.
Правую руку со слегка согнутыми пальцами исследующий ставит снаружи прямой мышцы живота пациента, ниже соответствующей реберной дуги (правой или левой в зависимости от того, какую почку пальпирует).
Далее, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса при каждом выдохе, он погружает пальцы правой руки все глубже и глубже, одновременно приближая к ним левой ладонью поясничную область, пока не появится ощущение соприкосновения обеих рук через брюшную стенку и слой поясничных мышц.
После этого больному предлагают сделать глубокий вдох, и, если почка пальпируется, она в этот момент подходит под пальцы правой руки. Они скользят вниз по ее передней поверхности, обходя нижний полюс. При этом можно получить представление о форме и величине почки, ее консистенции, болезненности, подвижности, характере передней поверхности, выявить на ней неровности, бугристость.
Пальпация почек в вертикальном положении больного (рис. 66, в, г) проводится так же, как и в горизонтальном, однако в вертикальном положении лучше пальпируется опущенная и подвижная почка.
Кроме бимануальной пальпации, для выявления подвижной и увеличенной почки можно применять и метод баллотирования. Он сводится к следующему. Левой рукой по поясничной области сзади наносят короткие быстрые толчки, которые передаются почке, и она приближается к ладони правой руки, ударяется о пальцы и вновь отходит кзади.
Увеличение почки может наблюдаться при гидронефрозе (водянка), поликистозе, при опухоли (гидронефрома). В двух последних случаях поверхность почки бывает неровной, бугристой.
Различают три степени опущения почки (нефроптоз; рис. 67). При I степени удается прощупать только нижний ее полюс, при II — пальпируется вся почка, при III — почка пальпируется и свободно смещается в различных направлениях — на противоположную сторону, вниз (так называемая блуждающая почка).Перкуссией почки у здоровых людей не выявляются вследствие их топографического расположения. Лишь при значительном увеличении почек (большие опухоли) можно получить тупой звук при перкуссии над их областью (между XI—XII грудными и II—III поясничными позвонками по обе стороны от позвоночника).
Рис. 68. Выявление симптома Пастернацкого.
Для выявления болезненности в области почек применяют метод поколачивания (рис. 68): наносят легкие удары пальцами или ребром ладони правой руки по левой, расположенной в зоне проекции почек. Болезненность при поколачивании (симптом Пастернацкого) выявляется при почечнокаменной болезни, паранефрите, воспалительном процессе в почечной ткани, лоханках.
Использованные источники: www.plaintest.com
История болезни
Острый левосторонний пиелонефрит
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра факультетской терапии
Дата и время поступления в стационар
место жительства:г. Тула
Жалобы при поступлении
· Больная предъявляет жалобы на ноющую боль в поясничной области слева, иррадиирующую в левую подвздошную область.
· Повышение температуры до 38,5 0 С с ознобом, двукратную рвоту.
· Слабость, чувство разбитости.
Источник: http://tusovka-omsk.ru/priznaki-pielonefrita/propedevtika-vnutrennih-boleznej-pielonefrit
Читать онлайн Пропедевтика внутренних болезней страница 13. Большая и бесплатная библиотека
Почечная колика может сопровождаться дизурическими явлениями, т. е. изменениями частоты мочеиспусканий, появлением болезненных мочеиспусканий.
В моче может появиться примесь крови вследствие ранения острыми краями камня стенок мочеточников. Практически всегда боли односторонние, причем у одного больного, как правило, боль всегда появляется с одной и той же стороны.
Болевой синдром успешно купируется приемом спазмолитиков или применением грелки.
Боли в пояснице при воспалительных заболеваниях почек (пиелонефрите, паранефрите) тупые, тянущие, постоянные, средней интенсивности (при паранефрите они более интенсивны, развиваются более остро). Они сопровождаются дизурическими явлениями.
Многие заболевания почек сопровождаются появлением жалоб общего характера: на слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности. Другая группа жалоб связана с появлением вторичной почечной гипертензии. При ее развитии могут появляться жалобы на головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами, заложенность ушей. Такая гипертония может иметь кризовое течение.
38. Осмотр больных с заболеваниями почек
При осмотре отмечаются почечные отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках, и интенсивно выражены по утрам, лицо бледное. Больные почечными заболеваниями нередко имеют бледные кожные покровы, что связано с нарушением синтеза эритропоэтина в почках, в результате чего развиваются анемия, а также спазм почечных сосудов.
Состояние больных при заболеваниях почек различно. Так, при осмотре больной с уремией терминальной стадией почечной недостаточности больная лежит в постели. Отмечается характерный запах мочевины, исходящий от больного.
Это связано с тем, что почки не способны осуществлять выделительную функцию, и тогда ее начинают осуществлять другие органы – кожа, органы дыхательной системы. Выделение токсинов кожей приводит к тому, что она становится покрытой белым налетом, на коже видны следы расчесов, поскольку выделяющиеся вещества вызывают зуд.
Больные мочекаменной болезнью в момент приступа не находят себе места, мечутся в кровати, кричат, не могут найти положение, в котором боли стали бы слабее.
Осмотр области почек и мочевого пузыря, как правило, дает мало информации, за исключением появления визуально определяющихся односторонних увеличений в области крупных опухолей, особенно у истощенных субъектов.
Перкуссия почек
Диагностически важным является симптом поколачивания, заключающийся в поколачивании области проекции почек. Положительным симптомом считается появление боли при поколачивании. Этот симптом положителен при почечнокаменной болезни, паранефрите.
Перкуссия мочевого пузыря
В зависимости от наполнения мочевого пузыря при перкуссии над лоном (в области его проекции) отмечается притупленный тимпанический звук. При острой задержке мочи перкуссия выявляет тупой звук.
Пальпация почек
Пальпация почек у большинства людей обычно затруднена. Почки пальпируются при изменении их положения или размера, например при опущении (в вертикальном положении), наличии крупной опухоли, блуждающей почке.При пальпации почек, как и при пальпации других органов, пациент должен лежать на ровной удобной поверхности, руки желательно скрестить на груди.
Врач садится справа от больного, для приближения почки к пальпирующей руке подкладывает ладонь левой руки под поясницу, а ладонь правой руки кладет на живот снаружи от латерального края прямой мышцы живота перпендикулярно реберной дуге. На выдохе почка опускается, и можно прощупать ее нижний край.
Оценивают величину, болезненность при пальпации, гладкость или бугристость поверхности, форму, смещаемость. Болезненность при пальпации отмечается при воспалительных заболеваниях почек (паранефрите, пиелонефрите), мочекаменной болезни, опухолях (например, гипернефроме).
39. Хроническая почечная недостаточность. Уремия
Хроническая почечная недостаточность нередко развивается в исходе хронических почечных заболеваний (хронического пиелонефрита, хронического гломерулонефрита), когда значительно уменьшается количество функционирующих нефронов в почках. Терминальной стадией хронической почечной недостаточности является уремия. Как правило, она приводит к летальному исходу.
Хроническая почечная недостаточность проходит в своем развитии три стадии: латентную, азотемическую и терминальную (уремию). В стадии компенсации больной не предъявляет жалоб, нарушение функции почек отмечается только при лабораторных исследованиях (пробе Зимницкого на способность почек к разведению и концентрации мочи). Отмечается тенденция к изогипостенурии, т. е.
«монотонному» выделению мочи, относительная плотность которой ниже нормы. На этом этапе жалобы больных ограничиваются теми, которые обусловлены основным заболеванием, вызвавшим развитие почечной недостаточности. В последующем при опросе больные жалуются на диспептические изменения, что связано с развитием гастрита.
Гастрит, колит, бронхит, стоматит – все эти симптомы объединяются единым патогенезом. При недостаточности функции почек их выделительную роль на себя берут другие органы: кожа, слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, органы дыхательной системы. С этим связаны появление тошноты, рвоты, снижение аппетита, нарушение стула.
При прогрессировании процесса от больного исходит неприятный запах, обусловленный выделением мочевины другими органами. Об этом же свидетельствуют белый налет на коже, расчесы, обусловленные зудом кожи.
Токсины воздействуют на костный мозг, в результате чего нарушается кроветворение появляются анемия, тромбоцитопения (обуславливает появление геморрагического синдрома) и лейкопения (обуславливает появление инфекционных осложнений). Воздействие токсинов на центральную нервную систему приводит к появлению слабости, апатичности, снижению работоспособности, ухудшению памяти и внимания.
Осмотр больных. При развитии уремии отмечается тяжелое состояние больного: больной лежит в постели, сознание может быть угнетено до степени сопора или комы. Язык обложен темным налетом. Может отмечаться одышка.
Нередко при аускультации определяется шум трения перикарда в результате отложения уремических токсинов на его стенках и развития перикардита.
Кожные покровы больного бледные. На теле и в серозных полостях могут появляться отеки.
Появляется шумное дыхание Куссмауля, больной впадает в кому: утрачиваются сознание, рефлексы на болевые раздражители, могут вызываться патологические рефлексы. Это свидетельствует о терминальной стадии процесса.Лабораторные методы исследования. Отмечают накопление продуктов обмена в крови, что приводит к развитию ацидоза, повышается уровень азотистых шлаков.
40. Нефротический синдром
Нефротический синдром появляется при системных заболеваниях соединительной ткани, хронических гнойно-воспалительных и инфекционных заболеваниях различной локализации.
Нефротический синдром составляет группа симптомов:
1) выделение суточного белка с мочой в количестве, превышающем 3,0 г/л (протеинурия);
2) появление отеков;
3) гипопротеинемия;
4) диспротеинемия;
5) гиперлипидемия.
Появление протеинурии – связано с повышением проницаемости гломерулярной мембраны, увеличением ее пор, при этом нарушается реабсорбция белка.
Усиленное выделение белка с мочой приводит к уменьшению содержания его в крови – появляется гипопротеинемия. Большое количества белка выводится, а печень не способна полностью компенсировать его потери – нарушения прогрессируют.
Как известно, жидкая часть крови удерживается в кровяном русле при равновесии онкотического давления плазмы и гидростатического давления.
Уменьшение онкотического давления приводит к выходу жидкости в окружающие ткани по градиенту концентрации и формированию массивных отеков не только в тканях, но и в полостях тела – брюшной (при асците), в плевральной (при гидротораксе), перикарде (при гидроперикарде) и так далее, вплоть до анасарки.
Уменьшение ОЦК (объема циркулирующей крови) провоцирует выделение аль-достерона и антидиуретического гормона. Это потенцирует задержку жидкости в организме и развитие отеков.
Лабораторные методы исследования позволяют выявить основные для нефротического синдрома изменения: в крови уровень общего белка и альбуминов снижается относительно нормальных значений, повышается уровень холестерина и фосфолипидов. Гиперкоагуляция крови, хотя и не включается в нефротический синдром, практически постоянно сопутствует ему, проявляясь развитием тромбозов и эмболий.Внешний вид больного. Характерной особенностью является образование почечных отеков на лице, в области глаз и век, такие отеки появляются по утрам. Характерный внешний вид больного носит название «facies nefritica».
Отеки при почечных заболеваниях являются рыхлыми: при надавливании на кожу ямка легко образуется и достаточно быстро исчезает. Готовность тканей к отеку проверяют с помощью пробы Мак-Клюра-Олдрича. Для этого внутрь кожи на внутренней поверхности предплечья вводят 0,9 %-ный раствор хлорида натрия в объеме 0,2 мл.
Образуется волдырь, который должен полностью рассосаться за час. Уменьшение этого времени говорит о повышенной готовности ткани к формированию отека. Для динамики наблюдения больные должны ежедневно подсчитывать количество выпитой и выделенной жидкости, взвешиваться.
Накопление отечной жидкости в полостях тела определяется клиническими методами. Измерением сантиметровой лентой окружности конечностей, живота также можно определить накопление жидкости.
Источник: https://dom-knig.com/read_393890-13
